ANY PROPRIETOR/PARTNER/EXECUTIVEOFFICER/MEMBER EXCLUDED?
INSR ADDLSUBRLTR INSDWVD
PRODUCER CONTACTNAME: FAXPHONE(A/C, No):(A/C, No, Ext):E-MAILADDRESS:INSURER A :INSURED INSURER B :INSURER C :INSURER D :INSURER E :INSURER F :
POLICY NUMBERPOLICY EFFPOLICY EXPTYPE OF INSURANCELIMITS(MM/DD/YYYY)(MM/DD/YYYY)
AUTOMOBILE LIABILITY
UMBRELLA LIABEXCESS LIABWORKERS COMPENSATIONAND EMPLOYERS' LIABILITY DESCRIPTION OF OPERATIONS / LOCATIONS / VEHICLES (ACORD 101, Additional Remarks Schedule, may be attached if more space is required)
AUTHORIZED REPRESENTATIVE
EACH OCCURRENCE$DAMAGE TO RENTEDCLAIMS-MADEOCCUR $PREMISES (Ea occurrence)MED EXP (Any one person)$PERSONAL & ADV INJURY$GEN'L AGGREGATE LIMIT APPLIES PER:GENERAL AGGREGATE$PRO-POLICYLOC PRODUCTS - COMP/OP AGGJECT OTHER: $COMBINED SINGLE LIMIT$(Ea accident)ANY AUTO BODILY INJURY (Per person)$OWNEDSCHEDULEDBODILY INJURY (Per accident)$AUTOS ONLYAUTOSHIREDNON-OWNEDPROPERTY DAMAGE$AUTOS ONLYAUTOS ONLY(Per accident)$OCCUR EACH OCCURRENCECLAIMS-MADEAGGREGATE$DEDRETENTION$ PEROTH-STATUTEERE.L. EACH ACCIDENTE.L. DISEASE - EA EMPLOYEE$If yes, describe underE.L. DISEASE - POLICY LIMITDESCRIPTION OF OPERATIONS below INSURER(S) AFFORDING COVERAGENAIC #
COMMERCIAL GENERAL LIABILITY
Y / NN / A(Mandatory in NH)
SHOULD ANY OF THE ABOVE DESCRIBED POLICIES BE CANCELLED BEFORETHE EXPIRATION DATE THEREOF, NOTICE WILL BE DELIVERED INACCORDANCE WITH THE POLICY PROVISIONS.
THIS IS TO CERTIFY THAT THE POLICIES OF INSURANCE LISTED BELOW HAVE BEEN ISSUED TO THE INSURED NAMED ABOVE FOR THE POLICY PERIODINDICATED. NOTWITHSTANDING ANY REQUIREMENT, TERM OR CONDITION OF ANY CONTRACT OR OTHER DOCUMENT WITH RESPECT TO WHICH THISCERTIFICATE MAY BE ISSUED OR MAY PERTAIN, THE INSURANCE AFFORDED BY THE POLICIES DESCRIBED HEREIN IS SUBJECT TO ALL THE TERMS,EXCLUSIONS AND CONDITIONS OF SUCH POLICIES. LIMITS SHOWN MAY HAVE BEEN REDUCED BY PAID CLAIMS.
THIS CERTIFICATE IS ISSUED AS A MATTER OF INFORMATION ONLY AND CONFERS NO RIGHTS UPON THE CERTIFICATE HOLDER. THISCERTIFICATE DOES NOT AFFIRMATIVELY OR NEGATIVELY AMEND, EXTEND OR ALTER THE COVERAGE AFFORDED BY THE POLICIESBELOW. THIS CERTIFICATE OF INSURANCE DOES NOT CONSTITUTE A CONTRACT BETWEEN THE ISSUING INSURER(S), AUTHORIZEDREPRESENTATIVE OR PRODUCER, AND THE CERTIFICATE HOLDER.IMPORTANT: If the certificate holder is an ADDITIONAL INSURED, the policy(ies) must have ADDITIONAL INSURED provisions or be endorsed.If SUBROGATION IS WAIVED, subject to the terms and conditions of the policy, certain policies may require an endorsement. A statement onthis certificate does not confer rights to the certificate holder in lieu of such endorsement(s).
COVERAGESCERTIFICATE NUMBER:REVISION NUMBER:
CERTIFICATE HOLDERCANCELLATION
© 1988-2015 ACORD CORPORATION. All rights reserved.ACORD 25 (2016/03)
CERTIFICATE OF LIABILITY INSURANCEDATE (MM/DD/YYYY)
$
$$$$
The ACORD name and logo are registered marks of ACORD
8/29/2023
License # 0C3686144520Terraphase Engineering, Inc.1300 Clay Street, Suite 1000Oakland, CA 946122235725674 A 5,000,000XXEPK-14122310/4/202210/4/202350,00010,0005,000,0005,000,0005,000,0001,000,000B XX72UECCF829410/4/202210/4/20235,000,000A XXEFX-12127610/4/202210/4/20235,000,0000C XUB-7J18301410/4/202210/4/20231,000,000N 1,000,0001,000,000AProf Liab/PollutionEPK-14122310/4/2022Each Claim/Each Occ5,000,000AProf Liab/PollutionEPK-14122310/4/202210/4/2023Aggregate5,000,000The City, its City Council, boards, commissions, officials, employees, agents, and volunteers are additional insured(s) under all insurance coverages, except workers’ compensation and professional liability insurance.
City of Alameda2263 Santa Clara AveAlameda, CA 94501
TERRENG-02AGEORGE
Seattle-Alliant Insurance Services, Inc.1420 Fifth Ave 15th FloorSeattle, WA 98101Melanie [email protected] & Forster Specialty Insurance CompanyHartford Accident and Indemnity CompanyTravelers Property Casualty Company of America X10/4/2023
X XXXXXXX
COMMERCIAL AUTOMOBILE
HA 99 16 03 12
THIS ENDORSEMENT CHANGES THE POLICY. PLEASE READ IT CAREFULLY. © 2011, The Hartford (Includes copyrighted material
Form HA 99 16 03 12 of ISO Properties, Inc., with its permission.) Page 1 of 5
COMMERCIAL AUTOMOBILE BROAD FORM
ENDORSEMENT
This endorsement modifies insurance provided under the following:
BUSINESS AUTO COVERAGE FORM
To the extent that the provisions of this endorsement provide broader benefits to the "insured" than other provisions of the Coverage Form, the provisions of this endorsement apply.
1. BROAD FORM INSURED
A. Subsidiaries and Newly Acquired or
Formed Organizations
The Named Insured shown in the
Declarations is amended to include:
(1) Any legal business entity other than a
partnership or joint venture, formed as a
subsidiary in which you have an
ownership interest of more than 50% on
the effective date of the Coverage Form.
However, the Named Insured does not
include any subsidiary that is an
"insured" under any other automobile
policy or would be an "insured" under
such a policy but for its termination or
the exhaustion of its Limit of Insurance.
(2) Any organization that is acquired or
formed by you and over which you
maintain majority ownership. However,
the Named Insured does not include any
newly formed or acquired organization:
(a) That is a partnership or joint
venture,
(b) That is an "insured" under any other
policy,
(c) That has exhausted its Limit of
Insurance under any other policy, or
(d) 180 days or more after its
acquisition or formation by you,
unless you have given us notice of
the acquisition or formation.
Coverage does not apply to "bodily
injury" or "property damage" that results
from an "accident" that occurred before
you formed or acquired the organization.
B. Employees as Insureds
Paragraph A.1. - WHO IS AN INSURED - of
SECTION II - LIABILITY COVERAGE is
amended to add:
d. Any "employee" of yours while using a
covered "auto" you don't own, hire or
borrow in your business or your
personal affairs.
C. Lessors as Insureds
Paragraph A.1. - WHO IS AN INSURED - of
Section II - Liability Coverage is amended to
add:
e. The lessor of a covered "auto" while the
"auto" is leased to you under a written
agreement if:
(1) The agreement requires you to
provide direct primary insurance for
the lessor and
(2) The "auto" is leased without a driver.
Such a leased "auto" will be considered a
covered "auto" you own and not a covered
"auto" you hire.
D. Additional Insured if Required by Contract
(1) Paragraph A.1. - WHO IS AN INSURED
- of Section II - Liability Coverage is
amended to add:
f. When you have agreed, in a written
contract or written agreement, that a
person or organization be added as
an additional insured on your
business auto policy, such person or
organization is an "insured", but only
to the extent such person or
organization is liable for "bodily
injury" or "property damage" caused
by the conduct of an "insured" under
paragraphs a. or b. of Who Is An
Insured with regard to the
ownership, maintenance or use of a
covered "auto."
© 2011, The Hartford (Includes copyrighted material
Form HA 99 16 03 12 of ISO Properties, Inc., with its permission.) Page 2 of 5 The insurance afforded to any such
additional insured applies only if the
"bodily injury" or "property damage"
occurs:
(1) During the policy period, and
(2) Subsequent to the execution of such
written contract, and
(3) Prior to the expiration of the period
of time that the written contract
requires such insurance be provided
to the additional insured.
(2) How Limits Apply
If you have agreed in a written contract
or written agreement that another
person or organization be added as an
additional insured on your policy, the
most we will pay on behalf of such
additional insured is the lesser of:
(a) The limits of insurance specified in
the written contract or written
agreement; or
(b) The Limits of Insurance shown in
the Declarations.
Such amount shall be a part of and not
in addition to Limits of Insurance shown
in the Declarations and described in this
Section.
(3) Additional Insureds Other Insurance
If we cover a claim or "suit" under this
Coverage Part that may also be covered
by other insurance available to an
additional insured, such additional
insured must submit such claim or "suit"
to the other insurer for defense and
indemnity.
However, this provision does not apply
to the extent that you have agreed in a
written contract or written agreement
that this insurance is primary and non-
contributory with the additional insured's
own insurance.
(4) Duties in The Event Of Accident, Claim,
Suit or Loss
If you have agreed in a written contract
or written agreement that another
person or organization be added as an
additional insured on your policy, the
additional insured shall be required to
comply with the provisions in LOSS
CONDITIONS 2. - DUTIES IN THE
EVENT OF ACCIDENT, CLAIM , SUIT
OR LOSS – OF SECTION IV –
BUSINESS AUTO CONDITIONS, in the
same manner as the Named Insured.
E. Primary and Non-Contributory if
Required by Contract
Only with respect to insurance provided to
an additional insured in 1.D. - Additional
Insured If Required by Contract, the
following provisions apply:
(3) Primary Insurance When Required By
Contract
This insurance is primary if you have
agreed in a written contract or written
agreement that this insurance be
primary. If other insurance is also
primary, we will share with all that other
insurance by the method described in
Other Insurance 5.d.
(4) Primary And Non-Contributory To Other
Insurance When Required By Contract
If you have agreed in a written contract
or written agreement that this insurance
is primary and non-contributory with the
additional insured's own insurance, this
insurance is primary and we will not
seek contribution from that other
insurance.
Paragraphs (3) and (4) do not apply to other
insurance to which the additional insured
has been added as an additional insured.
When this insurance is excess, we will have no
duty to defend the insured against any "suit" if
any other insurer has a duty to defend the
insured against that "suit". If no other insurer
defends, we will undertake to do so, but we will
be entitled to the insured's rights against all
those other insurers.
When this insurance is excess over other
insurance, we will pay only our share of the
amount of the loss, if any, that exceeds the sum
of:
(1) The total amount that all such other
insurance would pay for the loss in the
absence of this insurance; and
(2) The total of all deductible and self-insured
amounts under all that other insurance.
We will share the remaining loss, if any, by the
method described in Other Insurance 5.d.
2. AUTOS RENTED BY EMPLOYEES
Any "auto" hired or rented by your "employee"
on your behalf and at your direction will be
considered an "auto" you hire.
The OTHER INSURANCE Condition is amended
by adding the following:
© 2011, The Hartford (Includes copyrighted material
Form HA 99 16 03 12 of ISO Properties, Inc., with its permission.) Page 3 of 5 If an "employee’s" personal insurance also
applies on an excess basis to a covered "auto"
hired or rented by your "employee" on your
behalf and at your direction, this insurance will
be primary to the "employee’s" personal
insurance.
3. AMENDED FELLOW EMPLOYEE EXCLUSION
EXCLUSION 5. - FELLOW EMPLOYEE - of
SECTION II - LIABILITY COVERAGE does not
apply if you have workers' compensation
insurance in-force covering all of your
"employees".
Coverage is excess over any other collectible
insurance.
4. HIRED AUTO PHYSICAL DAMAGE COVERAGE
If hired "autos" are covered "autos" for Liability
Coverage and if Comprehensive, Specified
Causes of Loss, or Collision coverages are
provided under this Coverage Form for any
"auto" you own, then the Physical Damage
Coverages provided are extended to "autos" you
hire or borrow, subject to the following limit.
The most we will pay for "loss" to any hired
"auto" is:
(1) $100,000;
(2) The actual cash value of the damaged or
stolen property at the time of the "loss"; or
(3) The cost of repairing or replacing the
damaged or stolen property,
whichever is smallest, minus a deductible. The
deductible will be equal to the largest deductible
applicable to any owned "auto" for that
coverage. No deductible applies to "loss" caused
by fire or lightning. Hired Auto Physical Damage
coverage is excess over any other collectible
insurance. Subject to the above limit, deductible
and excess provisions, we will provide coverage
equal to the broadest coverage applicable to any
covered "auto" you own.
We will also cover loss of use of the hired "auto"
if it results from an "accident", you are legally
liable and the lessor incurs an actual financial
loss, subject to a maximum of $1000 per
"accident".
This extension of coverage does not apply to
any "auto" you hire or borrow from any of your
"employees", partners (if you are a partnership),
members (if you are a limited liability company),
or members of their households.
5. PHYSICAL DAMAGE - ADDITIONAL
TEMPORARY TRANSPORTATION EXPENSE
COVERAGE
Paragraph A.4.a. of SECTION III - PHYSICAL
DAMAGE COVERAGE is amended to provide a
limit of $50 per day and a maximum limit of
$1,000.
6. LOAN/LEASE GAP COVERAGE
Under SECTION III - PHYSICAL DAMAGE
COVERAGE, in the event of a total "loss" to a
covered "auto", we will pay your additional legal
obligation for any difference between the actual
cash value of the "auto" at the time of the "loss"
and the "outstanding balance" of the loan/lease.
"Outstanding balance" means the amount you
owe on the loan/lease at the time of "loss" less
any amounts representing taxes; overdue
payments; penalties, interest or charges
resulting from overdue payments; additional
mileage charges; excess wear and tear charges;
lease termination fees; security deposits not
returned by the lessor; costs for extended
warranties, credit life Insurance, health, accident
or disability insurance purchased with the loan or
lease; and carry-over balances from previous
loans or leases.
7. AIRBAG COVERAGE
Under Paragraph B. EXCLUSIONS - of
SECTION III - PHYSICAL DAMAGE
COVERAGE, the following is added:
The exclusion relating to mechanical breakdown
does not apply to the accidental discharge of an
airbag.
8. ELECTRONIC EQUIPMENT - BROADENED
COVERAGE
a. The exceptions to Paragraphs B.4 -
EXCLUSIONS - of SECTION III - PHYSICAL
DAMAGE COVERAGE are replaced by the
following:
Exclusions 4.c. and 4.d. do not apply to
equipment designed to be operated solely
by use of the power from the "auto's"
electrical system that, at the time of "loss",
is:
(1) Permanently installed in or upon
the covered "auto";
(2) Removable from a housing unit
which is permanently installed in
or upon the covered "auto";
(3) An integral part of the same unit
housing any electronic
equipment described in
Paragraphs (1) and (2) above; or
© 2011, The Hartford (Includes copyrighted material
Form HA 99 16 03 12 of ISO Properties, Inc., with its permission.) Page 4 of 5 (4) Necessary for the normal
operation of the covered "auto" or
the monitoring of the covered
"auto's" operating system.
b.Section III – Version CA 00 01 03 10 of the
Business Auto Coverage Form, Physical
Damage Coverage, Limit of Insurance,
Paragraph C.2 and Version CA 00 01 10 01 of
the Business Auto Coverage Form, Physical
Damage Coverage, Limit of Insurance,
Paragraph C are each amended to add the
following:
$1,500 is the most we will pay for "loss" in
any one "accident" to all electronic
equipment (other than equipment designed
solely for the reproduction of sound, and
accessories used with such equipment)
that reproduces, receives or transmits
audio, visual or data signals which, at the
time of "loss", is:
(1) Permanently installed in or upon
the covered "auto" in a housing,
opening or other location that is not
normally used by the "auto"
manufacturer for the installation of
such equipment;
(2) Removable from a permanently
installed housing unit as described
in Paragraph 2.a. above or is an
integral part of that equipment; or
(3) An integral part of such equipment.
c.For each covered "auto", should loss be limited
to electronic equipment only, our obligation to
pay for, repair, return or replace damaged or
stolen electronic equipment will be reduced by
the applicable deductible shown in the
Declarations, or $250, whichever deductible is
less.
9. EXTRA EXPENSE - BROADENED
COVERAGE
Under Paragraph A. - COVERAGE - of SECTION
III - PHYSICAL DAMAGE COVERAGE, we will
pay for the expense of returning a stolen covered
"auto" to you.
10. GLASS REPAIR - WAIVER OF DEDUCTIBLE
Under Paragraph D. - DEDUCTIBLE - of SECTION
III - PHYSICAL DAMAGE COVERAGE, the
following is added:
No deductible applies to glass damage if the
glass is repaired rather than replaced.
11. TWO OR MORE DEDUCTIBLES
Under Paragraph D. - DEDUCTIBLE - of SECTION
III - PHYSICAL DAMAGE COVERAGE, the
following is added:
If another Hartford Financial Services Group,
Inc. company policy or coverage form that is not
an automobile policy or coverage form applies to
the same "accident", the following applies:
(1) If the deductible under this Business Auto
Coverage Form is the smaller (or smallest)
deductible, it will be waived;
(2) If the deductible under this Business Auto
Coverage Form is not the smaller (or
smallest) deductible, it will be reduced by
the amount of the smaller (or smallest)
deductible.
12. AMENDED DUTIES IN THE EVENT OF
ACCIDENT, CLAIM, SUIT OR LOSS
The requirement in LOSS CONDITIONS 2.a. -
DUTIES IN THE EVENT OF ACCIDENT,CLAIM,
SUIT OR LOSS - of SECTION IV - BUSINESS
AUTO CONDITIONS that you must notify us of
an "accident" applies only when the "accident" is
known to:
(1) You, if you are an individual;
(2) A partner, if you are a partnership;
(3) A member, if you are a limited liability
company; or
(4) An executive officer or insurance manager, if
you are a corporation.
13. UNINTENTIONAL FAILURE TO DISCLOSE
HAZARDS
If you unintentionally fail to disclose any hazards
existing at the inception date of your policy, we
will not deny coverage under this Coverage
Form because of such failure.
14. HIRED AUTO - COVERAGE TERRITORY
Paragraph e. of GENERAL CONDITIONS 7. -
POLICY PERIOD, COVERAGE TERRITORY -
of SECTION IV - BUSINESS AUTO
CONDITIONS is replaced by the following:
e. For short-term hired "autos", the coverage
territory with respect to Liability Coverage is
anywhere in the world provided that if the
"insured's" responsibility to pay damages for
"bodily injury" or "property damage" is
determined in a "suit," the "suit" is brought in
the United States of America, the territories
and possessions of the United States of
America, Puerto Rico or Canada or in a
settlement we agree to.
15. WAIVER OF SUBROGATION
TRANSFER OF RIGHTS OF RECOVERY
AGAINST OTHERS TO US - of SECTION IV -
BUSINESS AUTO CONDITIONS is amended by
adding the following:
© 2011, The Hartford (Includes copyrighted material
Form HA 99 16 03 12 of ISO Properties, Inc., with its permission.) Page 5 of 5 We waive any right of recovery we may have
against any person or organization with whom
you have a written contract that requires such
waiver because of payments we make for
damages under this Coverage Form.
16. RESULTANT MENTAL ANGUISH COVERAGE
The definition of "bodily injury" in SECTION V-
DEFINITIONS is replaced by the following:
"Bodily injury" means bodily injury, sickness or
disease sustained by any person, including
mental anguish or death resulting from any of
these.
17. EXTENDED CANCELLATION CONDITION
Paragraph 2. of the COMMON POLICY
CONDITIONS - CANCELLATION - applies
except as follows:
If we cancel for any reason other than
nonpayment of premium, we will mail or deliver
to the first Named Insured written notice of
cancellation at least 60 days before the effective
date of cancellation.
18. HYBRID, ELECTRIC, OR NATURAL GAS
VEHICLE PAYMENT COVERAGE
In the event of a total loss to a "non-hybrid" auto
for which Comprehensive, Specified Causes of
Loss, or Collision coverages are provided under
this Coverage Form, then such Physical
Damage Coverages are amended as follows:
a.If the auto is replaced with a "hybrid" auto or
an auto powered solely by electricity or natural
gas, we will pay an additional 10%, to a
maximum of $2,500, of the "non-hybrid" auto’s
actual cash value or replacement cost,
whichever is less,
b.The auto must be replaced and a copy of a bill
of sale or new lease agreement received by us
within 60 calendar days of the date of "loss,"
c.Regardless of the number of autos deemed a
total loss, the most we will pay under this
Hybrid, Electric, or Natural Gas Vehicle
Payment Coverage provision for any one
"loss" is $10,000.
For the purposes of the coverage provision,
a.A "non-hybrid" auto is defined as an auto that
uses only an internal combustion engine to
move the auto but does not include autos
powered solely by electricity or natural gas.
b.A "hybrid" auto is defined as an auto with an
internal combustion engine and one or more
electric motors; and that uses the internal
combustion engine and one or more electric
motors to move the auto, or the internal
combustion engine to charge one or more
electric motors, which move the auto.
19. VEHICLE WRAP COVERAGE
In the event of a total loss to an "auto" for which
Comprehensive, Specified Causes of Loss, or
Collision coverages are provided under this
Coverage Form, then such Physical Damage
Coverages are amended to add the following:
In addition to the actual cash value of the "auto",
we will pay up to $1,000 for vinyl vehicle wraps
which are displayed on the covered "auto" at the
time of total loss. Regardless of the number of
autos deemed a total loss, the most we will pay
under this Vehicle Wrap Coverage provision for
any one "loss" is $5,000. For purposes of this
coverage provision, signs or other graphics
painted or magnetically affixed to the vehicle are
not considered vehicle wraps.
THIS ENDORSEMENT CHANGES THE POLICY. PLEASE READ IT CAREFULLY.
Form IH 03 13 06 11 Page 1 of 1
© 2011, The Hartford
NOTICE OF CANCELLATION TO CERTIFICATE HOLDER(S)
This policy is subject to the following additional
Conditions:
A. If this policy is cancelled by the Company, other
than for nonpayment of premium, notice of such
cancellation will be provided at least thirty (30)
days in advance of the cancellation effective date
to the certificate holder(s) with mailing addresses
on file with the agent of record or the Company.
B. If this policy is cancelled by the Company for
nonpayment of premium, or by the insured, notice
of such cancellation will be provided within (10)
days of the cancellation effective date to the
certificate holder(s) with mailing addresses on file
with the agent of record or the Company.
If notice is mailed, proof of mailing to the last known mailing address of the certificate holder(s) on file with the agent of record or the Company will be sufficient
proof of notice.
Any notification rights provided by this endorsement
apply only to active certificate holder(s) who were
issued a certificate of insurance applicable to this
policy's term.
Failure to provide such notice to the certificate
holder(s) will not amend or extend the date the
cancellation becomes effective, nor will it negate
cancellation of the policy. Failure to send notice shall impose no liability of any kind upon the Company or its agents or representatives.
EN0165 0117 Page 1 of 1
THIS ENDORSEMENT CHANGES THE POLICY. PLEASE READ IT CAREFULLY.
LIMITED NOTICE OF CANCELLATION ENDORSEMENT
This endorsement modifies insurance provided under the following:
COMMERCIAL GENERAL LIABILITY COVERAGE PART
CONTRACTORS POLLUTION LIABILITY COVERAGE PART
ERRORS AND OMISSIONS LIABILITY COVERAGE PART
ONSITE CLEANUP COVERAGE PART
THIRD PARTY POLLUTION LIABILITY COVERAGE PART
In consideration of the premium charged and solely with respect to the coverage parts shown above, it is hereby agreed that the Common Provisions , Section VI – Common Conditions is amended by the addition of the following:
Limited Notice Of Cancellation
In the event that we cancel this Policy for any reason other than non-payment of premium an d; a. The effective date of cancellation is prior to the expiration date of this Policy; and b. You are under an existing written contractual obligation to notify a certificate holder when this Policy is canceled and have provided to us, either directly or through your broker of record, the email address of a contact at each such certificate holder; and
c. We received this information after you received notice of cancellation of this Policy and prior to the effective date of cancellation, via an electronic spreadsheet that is acceptable to us, We will provide notice of cancellation via email to each such certificate ho lder within thirty (30) days of your providing such information to us. Proof of our emailing the notice of cancellation, using the information provided by you, will serve as evidence that we have satisfied our obligations under this condition.
ALL OTHER TERMS AND CONDITIONS OF THE POLICY REMAIN UNCHANGED.
ENDORSEMENT WC 00 03 13 (00) -POLICY NUMBER:
EMPLOYERS LIABILITY POLICYANDWORKERS COMPENSATION
WAIVER OF OUR RIGHT TO RECOVER FROM OTHERS ENDORSEMENT
001ONE TOWER SQUAREHARTFORD CT 06183
UB-7J183014
We have the right to recover our payments from anyone liable for an injury covered by this policy. We will not enforce our right against the person or organization named in the Schedule. (This agreement applies only to the extent that you perform work under a written contract that requires you to obtain this agreement from us.) This agreement shall not operate directly or indirectly to benefit any one not named in the Schedule. SCHEDULE DESIGNATED ORGANIZATION:DESIGNATED PERSON:
ANY PERSON OR ORGANIZATION FOR WHICH THE INSURED HAS AGREED BY WRITTEN CONTRACT EXECUTED PRIOR TO LOSS TO FURNISH THIS WAIVER.
DATE OF ISSUE: PAGEST ASSIGN: OF11
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/39 /40 /41 /42 /43 /44 /40 /45 /39 /40 /46 /47 /48 □ /39 /50 /51 /39 /52 /52 □ /48 /42 /47 /53 /42 /48 /42 /46 /54 □ /55 /44 /48 /42 /51 /54 □ □
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