Por favor de dar lista cualquier persona(s)que podremos contactar para información adicional para incluir más información a su queja:
¿Ha reportado su queja con otra agencia de federal, estatal, corte federal, o corte estatal?
Si anoto, si por favor marque todo que es válido:
Agencia Federal Corte Federal
Agencia Estatal Corte Estatal
Por favor de dar nombre, número de teléfono, y correo electrónico de la agencia/corte donde su queja fue entregada:
Por favor de firmar y notar feche en este formulario en las líneas disponibles abajo.
Para espacio adicional para dar más información sobre esta queja, por favor de incluir con este formulario.
Firma: Fecha: 1.
Item Number: 22.
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