Amendment No. 6 to Professional Services Agreement No. 2017-018 with Laura M. Bridley, AICP

Agenda Item B.4

CPMS CONSENT CALENDAR
Meeting Date: January 18, 2022
____________________________________________________________

TO: Mayor and Councilmembers

FROM: Jaime Valdez, Neighborhood Services Director

CONTACT: Claudia Dato, Senior Project Manager

SUBJECT: Amendment No. 6 to Professional Services Agreement No. 2017-01 8 with Laura M. Bridley, AICP

RECOMMENDATION:

Authorize the City Manager to execute Amendment No. 6 to Profes sional Services Agreement No. 2017-018 with Laura M. Bridley, AICP for professi onal planning and permitting compliance services for the Fire Station 10 project, extending the term of the agreement to June 30, 2023, and increasing the maximum contract amount by $20,000 for a total amount not-to-exceed $108,210.

BACKGROUND:

In 2017, Ms. Bridley was selected by the Neighborhood Services and Public Safety Director from the list of qualified consultants/firms on file w ith the City for planning and permitting services for the Fire Station 10 (FS10) project. On March 31, 2017, the City awarded Professional Services Agreement No. 2017-018 (Agreement) to Ms. Bridley for an amount not-to-exceed $9,740 and a term ending June 30, 2019.

Two subsequent amendments to the Agreement were processed in 20 18 to increase the not-to-exceed amount and extend the term of the Agreement. On February 14, 2018 the City Manager executed Amendment No. 1 for an additional compensation amount of $19,760 for a new total amount not-to-exceed $29,500. On Novemb er 6, 2018, the City Council approved Amendment No. 2 to provide for a time extensio n to June 30, 2020, and to allow for an additional compensation amount of $21,160 f or a new total not-to- exceed amount of $50,660. The City Council approved Amendment N o. 3 on July 16, 2019, to expand the scope of work, taking the project through receipt of the final Coastal Development Permit (CDP), and including additional funds for ra ptor surveys and other project-related work requested by the Coastal Commission. Amend ment No. 3 also increased the not-to-exceed amount to $60,660 and added provisi ons for electronic/facsimile signatures for execution.

Amendment No. 4 was approved by City Council on January 21, 202 0. This increased the not-to-exceed amount by $10,550 to $71,210 and extended the term to June 30, 2021. Amendment No. 5 was approved by the City Council on March 2, 2021, extending 1 Meeting Date: January 18, 2022

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the term of the agreement to June 30, 2022, and increasing the maximum contract amount by $17,000 for a total amount not-to-exceed $88,210.

DISCUSSION:

The Neighborhood Services and Public Safety Department (NSPS) contracted with Laura M. Bridley, AICP to provide land use planning and permitt ing assistance for the City’s development of Fire Station 10. Services have included working with City staff on review of the project’s Environmental Impact Report (EIR), assi stance with items under the purview of the City’s Desi gn Review Board, Planning Commission and City Council (including General Plan Amendment, Rezone and Development Plan) , and assistance with the application and proce ssing of a CDP through the Califo rnia Coastal Commission (CCC).

Ms. Bridley is now assisting City staff with compliance related to conditions from the City of Goleta Development Plan (17-069- DP), as well as the Coastal Commission’s approval of CDP 4-18-1261, including compliance with mitigation measures from the project’s environmental impact re port. Ms. Bridley is also providing essential support to the development of the project by coordinating the work of the project design team as they work on preparation of construction documents and plans. M s. Bridley ’s services are also needed to prepare the final CDP/LUP package for cleara nce of the case through planning approvals, issuance of building permits, and t o work with the Public Works Department to issue encroachment and other site preparato ry work permits. For many months after the departure of Vyto Adomaitis in February 2021, the Neighborhood Services and Public Safety (NSPS) Department was short-staffed, necessitating a greater level of support from Ms. Bridley to keep this project moving forward.

In addition to greater reliance on Ms. Bridley due to staffing shortages in NSPS, one of the conditions of the CDP, which includes a tree replacement pl an for the removal of eucalyptus trees on the Fire Station 10 site has taken more tim e than anticipated. City staff met with about a dozen community members at the Santa Bar bara Shores Open Space on September 25, 2021, to review a tree enhancement effor t planned for that park. Ms. Bridley’s continued assistance is needed to help to coordinate City staff and other consultants to finalize the Tree Replacement Plan with Wa tershed Environmental and Earthform Design landscape architecture; and coordinating t hat with the City Public Works Department, prior to its inc lusion in the Coastal Commiss ion final permit clearance package. Please refer to Exhibit A-4 of the attached Amendment No. 6 for a full description of the added scope of work (Attachment 1).

Without Ms. Bridley’s assistance, the project is likely to expe rience some level of delay.

Currently, there are no funds remaining on the existing agreement with Ms. Bridley.

FISCAL IMPACTS:

Funding for this amendment is supported by the City’s Fire Deve lopment Impact Fee (DIF), Fund 229, account number 229-90-9025-57070. After FY 20/21 carryovers were completed, the account had a balance of $2,609.76 in available funds for design of Fire Station 10. Staff recently processed a budget adjustment to tra nsfer $20,000 from account 229-90-9025-57071 (construction) to 229-90-9025-57070 ( design) to support 2 Meeting Date: January 18, 2022

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professional services for the design/pre-construction process. The new account balance of $22,609.86 will more than cover the cost of this contract am endment. Staff will be initiating a larger discussion with City Council over construct ion funding/financing at an upcoming Council meeting or budget workshop in spring of 2022.

ALTERNATIVES:

The City Council may elect not to authorize this contract amend ment in which case staff would not have the additional personnel resources needed to com plete the pre- construction design process and conditions compliance in a timely manner. Doing so would cause a delay in the completion of the FS10 project.

Reviewed By: Legal Review By: Approved By:

___________________ ___________________ _________________ Kristine Schmidt Megan Garibaldi Michelle Greene
Assistant City Manager City Attorney City Manager

ATTACHMENTS:

1. Amendment No. 6 to Professional Services Agreement No. 2017- 018 with Laura M. Bridley, AICP

2. Professional Services Agreement No. 2017-018 with Laura M. Bridley, AICP and Amendments No 1 through No 5

3 ATTACHMENT 1

Amendment No. 6 to Professional Services Agreement No. 2017-018 with Laura M. Bridley, AICP
4 City of Goleta
Amendment No. 6 to Agreement No. 2017-018

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AMENDMENT NO. 6

TO A PROFESSIONAL SERVICES AGREEMENT

BETWEEN THE CITY OF GOLETA
AND
LAURA M. BRIDLEY, AICP

This Amendment No. 6 to a PROFESSIONAL SERVICES AGREEMENT by and between the City of Goleta , a municipal corporation ( “City”) and LAURA M.

BRIDLEY, AICP, (“Consultant”) dated the 31 st day of March, 2017 (“Agreement,” Agreement No. 2017-018) is made this 18th day of January, 2022.

RECITALS
WHEREAS, this Agreement is for professional planning and permitting services for the Fire Station 10 project and was authorized on March 31, 2017 in the amount of $9,740; and
WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 1 on February 14, 2018, that provided in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $29,500; and WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 2 on November 6, 2018, that provided in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $50,660; and WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 3 on July 16, 2019, that provided in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $60,660; and
WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 4 on January 21, 2020, that provided in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $71,210; and WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 5 on March 2, 2021, and currently provides in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $88,210; and WHEREAS, the parties desire to amend the Agreement so as to provide for additional compensation in the amount of $20,000 for additional project management, and permitting compliance services; and
WHEREAS, the Agreement between City and Consultant currently provides in Exhibit A-3 entitled “Scope of Work” the complete and particular description of services as set forth for Consultant; and
WHEREAS, the parties desire to amend Exhibit A-3 of the Agreement by ad ding additional services for project management, including oversight of bid preparation, and

5 City of Goleta
Amendment No. 6 to Agreement No. 2017-018

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permitting compliance services as more completely and particula rly set forth in the Scope of Work, attached as Exhibit "A-4"; and
WHEREAS, the parties desire to amend the Agreement so as to extend the termination of the Agreement to June 30, 2023; and

WHEREAS, the City Council approved this Amendment No. 6 on this 18 th day of January, 2022.

AMENDED TERMS

Now therefore City and Consultant agree as follows that the Agreement be, an d hereby is, amended as follows:

1. Section 3 Subsection (a). COMPENSATION AND PAYMENT of the Agreement is amended to add an additional authorized amount of $20,000 an d to read in its entirety:
(a) Maximum and Rate . The total compensation payable to CONSULTANT by CITY for the services under this AGREEMENT SHALL NOT EXCEED the sum of $108,210 (herein "not to exceed amount"), and shall b e earned as the work progresses on the following basis:

Hourly at the hourly rates and with reimbursement to CONSULTANT for those expenses set forth in CONSULTANT's Schedule of Fees marke d Exhibit "B," attached and incorporated herein. The rates and ex penses set forth in that exhibit shall be binding upon CONSULTANT until Ju ne 30, 2023, after which any change in said rates and expenses must be approved in writing by CITY’s Project Manager (CITY is to be given 60 days’ notice of any rate increase request), provided the not to exceed amount is the total compensation due CONSULTANT for all work described under this AGREEMENT.

2. This Agreement is amended to delete and replace in its entirety:

Exhibit A-3 “Scope of Work ” with Exhibit A-4 “Scope of Work” a t t a c h e d hereto and incorporated herein.

3. Section 6 TERM, PROGRESS AND COMPLETION of the Agreement is amended to add an additional authorized year and to read in its entirety:

The term of this AGREEMENT is from the date first written above to June 30, 2023, unless term of this AGREEMENT is extended or the AGRE EMENT is terminated as provided for herein.

CONSULTANT shall not commence work on the services to be perfor med until (i) CONSULTANT furnishes proof of insurance as required b y Section 10 below, and (ii) CITY gives written authorization to proceed with the work provided by CITY’S Project Manager. All services shall be completed within two years of the notice to proceed.

6 City of Goleta
Amendment No. 6 to Agreement No. 2017-018

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4. Except as otherwise specifically provided herein, all other pro visions of the Agreement shall remain in full force and effect.

In concurrence and witness whereof , this Amendment No. 6 has been executed by the parties effective on the date and year first above written.

CITY OF GOLETA CONSULTANT

_________________________ _________________________
Michelle Greene, City Manager Laura M. Bridley, AICP

APPROVED AS TO FORM: ATTEST:

MEGAN GARIBALDI, CITY ATTORNEY

__________________________ _________________________
Winnie Cai, Assistant City Attorney Deborah Lopez, City Clerk

7 City of Goleta
Amendment No. 6 to Agreement No. 2017-018

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Exhibit A-4

CONSULTANT shall provide land use planning and permitting assistance for the City’s development of Fire Station 10, including compliance with condi tions from the City of Goleta Development Plan (17-069- DP), as well as the Coastal Commission’s approval of CDP 4-18-1261, consisting of the following tasks:

1. Prepare permit compliance matrix with conditions of approval from City of Goleta, including mitigation measures from Final EIR, and Coastal Commi ssion. This matrix will also assign specific team members for task completion.

2. Work with design team to incorporate schedules for individua l design components; maintain and update regularly this permit matrix.

3. Manage consultant team’s progress up to permit issuance, arrange regular team conference calls for efficient product coordination and progress.

4. Organize, prepare for and attend preliminary plan review mee tings with in house staff, including representatives from Public Works, City Attorn ey and Planning and Environmental Review Services, along with NSPS Director and sta ff, to discuss plan check process through both departments and order of final permitting of (local) coastal/land use permit, building permit, encroachment permits.

5. Prepare final CDP/LUP clearance package for Goleta PERS Depa rtmental clearance of case through planning approvals, and authorizing B uilding Official to issue building permits, and Public Works Department to issue en croachment and other site preparatory work permits; manage permit application review and coordination with team.

6. Coordinate in house (City staff) and outreach efforts (with public stakeholders) to develop the Tree Replacement Plan required for Coastal Commission staff’s CDP permit issuance. This task includes working with NSPS staff to identify stakeholders, coordinate City staff and consultants to attend public outreach meetings (1-2 meetings), overseeing development of Tree Plan by Watershed Environmental with plan preparation by Earthform Design landsca pe architecture; and coordinating that with Public Works Department, prior to it s inclusion in the Coastal Commission final permit clearance package.

7. Work with design team and NSPS staff toward submittal to Cit y Building division and Public Works Land Development staff for plan check of requi red final permits.

Track progress in those departments for team, and report back t o NSPS as needed.

8. Continue work to abandon underlying ROW area and merge into FS10 parcel. This work involves a separate (ministerial) permit from Public Works that will be completed parallel with design drawings. This task includes coo rdination with Wallace Engineering for title documents as needed by Public Works.

8 City of Goleta
Amendment No. 6 to Agreement No. 2017-018

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9. Coordination of final permit issuance through the Coastal Co mmission and City of Goleta.

10. Provide assistance and coordination through the project bid ding and preparation for construction phase.

11. Assist with permit and mitigation measure compliance during the construction phase.

9 ATTACHMENT 2

Professional Services Agreement No. 2017-018
with Laura M. Bridley, AICP and Amendments No 1 through No 5

10 11
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14 15
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30 31
32 33
34 35
36 37
38 39
40 DOCUMENT ROUTING AND APPROVAL FORM
Requires Council Approval:
܆NO
܆YES
Meeting Date:

Requires Vendor Set-up:
܆NO
܆YES
If no, Vendor Number:

Director Level Approval:
܆NO
܆YES
Site Authority:

Provide summary of agreement below:

Document Name and Type: Project Name:

Vendor Name:

Contact Person:

Address:

Phone Number:

Email Address:

Business License Number:

City Project Manager:

Contact Number:

Email Address:

AMOUNT NOT TO EXCEED: ON CALL SERVICES? : ܆NO ܆YES*
*On call services require one spreadsheet to track multiple PO’ s COUNCIL APPROPRIATION NEEDED : ܆NO ܆YES*
*May require Purchasing Officer’s override to input Requisition

ROUTING PROCESS DESCRIPTION DATE INITIAL
Department Head
Initiation
Authority to initiate agreement
Risk Manager Staff to initiate review of insurance provision in agreement City Attorney Contract review/Approve as form
Staff Prepare Purchase Requisition
Finance Director,
Purchasing Officer
Funding Methods Approved/
Authorized, Purchase
Requisition reviewed.

Requisition Number:

Vendor Project Manager sends originals to vendor for signature an d requests Insurance and business license, if applicable
Project Manager Project Manager receives vendor signed copies, sends insurance to Risk Management for rating, and confirms purchase requisitio n authorized by Finance.
5LVN 0DQDJHU Rate Insurance and provide documents to Project Manager upon approval
3URMHFW0DQDJHU Ensure vendor applies for business license if applicable/needed .

Double check that Purchase Requisition is ready to be approved in to a Purchase Order
City Clerk Provide final packet to City Clerk’s office for City signatures PLEASE RETURN SIGNED DOCUMENTS TO THE CITY CLERK’S OFFICE

BELOW FOR CITY CLERK PROCESSING ONLY
FINALIZED ON: INITIAL RESOLUTION NO
(IF APPLICABLE)

FILE NUMBER
16
03/2/21 001023
Fire Station 10 Planning and Permitting Services including Coastal Development Permit Conditions Compliance
Amendment No. 5 to PSA with Laura Bridley Fire Station 10 Laura M. Bridley, AICP
Increase from $71,210 to $88,210
Laura Bridley
118 Mohawk Road, Santa Barbara, CA 93109
(805) 966-7260
[email protected]
Claudia Dato
(805) 961-7558
[email protected]

41 City of Goleta
Amendment No. 5 to Agreement No. 2017-018

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AMENDMENT NO. 5

TO A PROFESSIONAL SERVICES AGREEMENT

BETWEEN THE CITY OF GOLETA
AND
LAURA M. BRIDLEY, AICP
This Amendment No. 5 to a PROFESSIONAL SERVICES AGREEMENT by and between the City of Goleta, a municipal corporation (“City”) and LAURA M. BRIDLEY, AICP, (“Consultant”) dated the 31 st day of March, 2017 (“Agreement,” Agreement No. 2017-018) is made this 2nd day of March, 2021.

RECITALS
WHEREAS, this Agreement is for professional planning and permitting services for the Fire Station 10 project and was authorized on March 31, 2017 in the amount of $9,740; and
W H E R E A S , the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 1 on February 14, 2018 that provided in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $29,500; and WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 2 on November 6, 2018 that provided in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $50,660; and WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 3 on July 16, 2019 and currently provides in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $60,660; and WHEREAS, the Agreement between City and Consultant was amended by Amendment No. 4 on January 21, 2020 and currently provides in Section 3 Subsection (a) for the total compensation amount not to exceed $71,210; and WHEREAS, the parties desire to amend the Agreement so as to provide for additional compensation in the amount of $17,000 for additional project management, and permitting compliance services; and
WHEREAS, the Agreement between City and Consultant currently provides in Exhibit A-2 entitled “Scope of Work” the complete and particula r description of services as set forth for Consultant; and
WHEREAS, the parties desire to amend Exhibit A-2 of the Agreement by adding additional services for project management and permitting compliance services as more completely and particularly set forth in the Scope of Work, attached as Exhibit "A-3"; and WHEREAS, the parties desire to amend the Agreement so as to extend the termination of the Agreement to June 30, 2022; and

42 City of Goleta
Amendment No. 5 to Agreement No. 2017-018

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WHEREAS, the City Council approved this Amendment No. 5 on this 2 nd day of March, 2021.

AMENDED TERMS
Now therefore City and Consultant agree as follows that the Agreement be, an d hereby is, amended as follows:

1. Section 3 Subsection (a). COMPENSATION AND PAYMENT of the Agreement is amended to add an additional authorized amount of $17,000 and to read in its entirety:
(a) Maximum and Rate . The total compensation payable to CONSULTANT by CITY for the services under this AGREEMENT SHALL NOT EXCEED the sum of $88,210 (herein "not to exceed amount"), and shall be earned as the work progresses on the following basis:

Hourly at the hourly rates and with reimbursement to CONSULTANT for those expenses set forth in CONSULTANT's Schedule of Fees marke d Exhibit "B," attached and incorporated herein. The rates and expenses set forth in that exhibit shall be binding upon CONSULTANT until Ju ne 30, 2021, after which any change in said rates and expenses must be approved in writing by CITY’s Project Manager (CITY is to be given 60 days’ notice of any rate increase request), provided the not to exceed amount i s the total compensation due CONSULTANT for all work described under this AGREEMENT.

2. This Agreement is amended to delete and replace in its entirety:

Exhibit A-2 “Scope of Work” with Exhibit A-3 “Scope of Work” attached hereto and incorporated herein.

3. Section 6 TERM, PROGRESS AND COMPLETION of the Agreement is amended to add an additional authorized year and to read in its entirety:

The term of this AGREEMENT is from the date first written above to June 30, 2022, unless term of this AGREEMENT is extended or the AGREEMENT is terminated as provided for herein.

4. Except as otherwise specifically provided herein, all other provisions of the Agreement shall remain in full force and effect.

In concurrence and witness whereof, this Amendment No. 5 has been executed by the parties effective on the date and year first above written.

43 City of Goleta
Amendment No. 5 to Agreement No. 2017-018

Page 3 of 4 ends

CITY OF GOLETA CONSULTANT _________________________ _________________________
Michelle Greene, City Manager Laura M. Bridley, AICP
A P P R O V E D A S T O F O R M : A T T E S T :
__________________________ _________________________
Winnie Cai, Assistant City Attorney Deborah Lopez, City Clerk

44 City of Goleta
Amendment No. 5 to Agreement No. 2017-018

Page 4 of 4 ends

Exhibit A-3
CONSULTANT shall provide land use planning and permitting assis tance for the City’s development of Fire Station 10, including compliance with condi tions from the City of Goleta Development Plan (17-069-DP), as well as the Coastal Commission’s approval of CDP 4-18-1261, consisting of the following tasks:

2. Work with design team to incorporate schedules for individua l design components; maintain and update regularly this permit matrix.

3. Manage consultant team’s progress up to permit issuance, arr ange regular team conference calls for efficient product coordination and progress.

4. Organize, prepare for and attend preliminary plan review meetings with in house staff, including representatives from Public Works, City Attorney and Planning and Environmental Review Services, along with NSPS Director and sta ff, to discuss plan check process through both departments and order of final permi tting of (local) coastal/land use permit, building permit, encroachment permits.

5. Prepare final CDP/LUP clearance package for Goleta PERS Departmental clearance of case through planning approvals, and authorizing Building Official to issue building permits, and Public Works Department to issue encroachment and other site preparatory work permits; manage permit application review and coordination with team.

6. Coordinate in house (City staff) and outreach efforts (with public stakeholders) to develop the Tree Replacement Plan required for Coastal Commissi on staff’s CDP permit issuance. This task includes working with NSPS staff to identify stakeholders, coordinate City staff and consultants to attend public outreach meetings (1-2 meetings), overseeing development of Tree Plan by Watershed Env ironmental with plan preparation by Earthform Design landscape architecture; an d coordinating that with Public Works Department, prior to its inclusion in the Coastal Commission final permit clearance package.

7. Work with design team and NSPS staff toward submittal to Cit y Building division and Public Works Land Development staff for plan check of required final permits. Track progress in those departments for team, and report back to NSPS as needed.

8. Continue work to abandon underlying ROW area and merge into FS10 parcel. This work involves a separate (ministerial) permit from Public Works that will be completed parallel with design drawings. This task includes coordination with Wallace Engineering for title documents as needed by Public Works.

45 REQUISITION
02/11/2021
ISSUED TO:

Date:

Vendor #: 001023
118 MOHAWK ROAD
SANTA BARBARA, CA 93109
LAURA M. BRIDLEY, AICP SHIP TO:
130 CREMONA DRIVE, SUITE B
GOLETA, CA 93117

CITY OF GOLETA
Requisition #: 21NS070
UNITS DESCRIPTION PRICE AMOUNTGL ACCOUNT NUMBERITEM ITEM # 1 0 Amendment No. 5 to PSA with Laura Bridel 0.00 229-90-9025-57070 17,000.00 17,000.00TOTAL
SHIPPING:

TOTAL TAX:

SUBTOTAL:

0.00 0.00
17,000.00
Authorized By:

Amendment No. 5 to PSA with Laura Bridely. Additional $17000 for FS10 Planning and Permitting Services. Contract being routed for signature.

Detailed Description:

46 01/14/2021
Brown & Brown Insurance Services of California, Inc
License #0D04053
1001 Mark Avenue, Suite 201
Carpinteria CA 93013
Yvonne Saldana
(805) 965-0071 (805) 690-3200
[email protected]
Laura Bridley, AICP
118 Mohawk Rd.

Santa Barbara CA 93109
CNA Insurance Company Limited
Hiscox Insurance Company Inc.

CL2111413505
A Y B2076216833 02/13/2021 02/13/2022
1,000,000
300,000
10,000
1,000,000
2,000,000
2,000,000
Empl Practices Liab Ins 10,000
B
Professional Liability
SP1566407B 01/15/2021 01/15/2022
Aggregate $ 1,000,000
Deductible $ 2,500
City Of Goleta named an additional insured under the General Liability per the attached form SB146932G (Ed.10-19). General Liability is primary and non-contributory per the attached form SB146932G (Ed.10-19). Waiver of Subrogation applies to the General Liability per the attached form SB146932G (Ed.10-19)
City of Goleta
130 Cremona St Suite B
Goleta CA 93117-0000

SHOULD ANY OF THE ABOVE DESCRIBED POLICIES BE CANCELLED BEFORE

THE EXPIRATION DATE THEREOF, NOTICE WILL BE DELIVERED IN ACCORDANCE WITH THE POLICY PROVISIONS.

INSURER(S) AFFORDING COVERAGE
INSURER F :

INSURER E :

INSURER D :

INSURER C :

INSURER B :

INSURER A :

NAIC #
NAME:

CONTACT
(A/C, No):

FAX
E-MAIL
ADDRESS:

PRODUCER
(A/C, No, Ext):

PHONE

INSURED
REVISION NUMBER:CERTIFICATE NUMBER:COVERAGES
IMPORTANT: If the certificate holder is an ADDITIONAL INSURED, the policy(ies) must have ADDITIONAL INSURED provisions or be endorsed.

If SUBROGATION IS WAIVED, subject to the terms and conditions of the policy, certain policies may require an endorsement. A statement on this certificate does not confer rights to the certificate holder in lieu of such endorsement(s).

THIS CERTIFICATE IS ISSUED AS A MATTER OF INFORMATION ONLY AND CONFERS NO RIGHTS UPON THE CERTIFICATE HOLDER. THIS

CERTIFICATE DOES NOT AFFIRMATIVELY OR NEGATIVELY AMEND, EXTEND OR ALTER THE COVERAGE AFFORDED BY THE POLICIES BELOW. THIS CERTIFICATE OF INSURANCE DOES NOT CONSTITUTE A CONTRACT BETWEEN THE ISSUING INSURER(S), AUTHORIZED REPRESENTATIVE OR PRODUCER, AND THE CERTIFICATE HOLDER.

OTHER:
(Per accident)
(Ea accident)
$
$
N / A
SUBR
WVD
ADDL
INSD

THIS IS TO CERTIFY THAT THE POLICIES OF INSURANCE LISTED BELOW HAVE BEEN ISSUED TO THE INSURED NAMED ABOVE FOR THE POLICY PERIOD INDICATED. NOTWITHSTANDING ANY REQUIREMENT, TERM OR CONDITION OF ANY CONTRACT OR OTHER DOCUMENT WITH RESPECT TO WHICH THIS

CERTIFICATE MAY BE ISSUED OR MAY PERTAIN, THE INSURANCE AFFORDED BY THE POLICIES DESCRIBED HEREIN IS SUBJECT TO ALL THE TERMS, EXCLUSIONS AND CONDITIONS OF SUCH POLICIES. LIMITS SHOWN MAY HAVE BEEN REDUCED BY PAID CLAIMS. $
$
$
$PROPERTY DAMAGE

BODILY INJURY
(Per accident)
BODILY INJURY (Per person)

COMBINED SINGLE LIMIT

AUTOS ONLY

AUTOSAUTOS ONLY

NON-OWNED

SCHEDULEDOWNED

ANY AUTO

AUTOMOBILE LIABILITY
Y / N

WORKERS COMPENSATION

AND EMPLOYERS' LIABILITY
OFFICER/MEMBER EXCLUDED?
(Mandatory in NH)
DESCRIPTION OF OPERATIONS below
If yes, describe under

ANY PROPRIETOR/PARTNER/EXECUTIVE
$
$
$
E.L. DISEASE - POLICY LIMIT
E.L. DISEASE - EA EMPLOYEE
E.L. EACH ACCIDENT
ER
OTH-

STATUTE
PER

LIMITS(MM/DD/YYYY)

POLICY EXP
(MM/DD/YYYY)

POLICY EFF

POLICY NUMBERTYPE OF INSURANCELTR
INSR
DESCRIPTION OF OPERATIONS / LOCATIONS / VEHICLES (ACORD 101, Additional Remarks Schedule, may be attached if more space is required)

EXCESS LIAB
UMBRELLA LIAB $EACH OCCURRENCE
$AGGREGATE
$
OCCUR

CLAIMS-MADE
DED RETENTION $
$PRODUCTS - COMP/OP AGG
$GENERAL AGGREGATE
$PERSONAL & ADV INJURY
$MED EXP (Any one person)
$EACH OCCURRENCE

DAMAGE TO RENTED
$PREMISES (Ea occurrence)

COMMERCIAL GENERAL LIABILITY

CLAIMS-MADE OCCUR
GEN'L AGGREGATE LIMIT APPLIES PER:

POLICY PRO-

JECT LOC

CERTIFICATE OF LIABILITY INSURANCE

DATE (MM/DD/YYYY)

CANCELLATION

CERTIFICATE HOLDER
The ACORD name and logo are registered marks of ACORD
HIRED

AUTOS ONLY
sep.
sep.
sole

APPROVED
3/1/2021 ME

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Goleta City CouncilJanuary 18, 2022

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