DISCLOSURE FORM
(Form 3 of 5)
Project Title: ____________________________________________________________ Project Address: _________________________________________________________ INTERESTED PARTIES:
Please provide the name of each ŝŶĚŝǀŝĚƵĂů͕ ƉĂƌƚŶĞƌƐŚŝƉ͕ ĐŽƌƉŽƌĂƟŽŶ͕ >>͕ Žƌ ƚƌƵƐƚ ǁŚŽ ŚĂƐ ĂŶ ŝŶƚĞƌĞƐƚ ŝŶ ƚŚĞ ƉƌŽƉŽƐĞĚ ůĂŶĚ ƵƐĞ ĂĐƟŽŶ͘ /ŶĐůƵĚĞ ƚŚĞ ŶĂŵĞƐ ŽĨ Ăůů ĂƉƉůŝĐĂŶƚƐ͕ ĚĞǀĞůŽƉĞƌƐ͕ ƉƌŽƉĞƌƚLJ ŽǁŶĞƌƐ͕ ĂŶĚ ĞĂĐŚ ƉĞƌƐŽŶ Žƌ ĞŶƟƚLJ ƚŚĂƚ ŚŽůĚƐ ĂŶ ŽƉƟŽŶ ŽŶ ƚŚĞ ƉƌŽƉĞƌƚLJ͘ /ŶĚŝǀŝĚƵĂůƐ͗ /ĚĞŶƟĨLJ Ăůů ŝŶĚŝǀŝĚƵĂůƐ
Partnerships: /ĚĞŶƟĨLJ Ăůů ŐĞŶĞƌĂů ĂŶĚ ůŝŵŝƚĞĚ ƉĂƌƚŶĞƌƐ
ŽƌƉŽƌĂƟŽŶƐ͗ /ĚĞŶƟĨLJ Ăůů ƐŚĂƌĞŚŽůĚĞƌƐ ŽǁŶŝŶŐ ϭϬй Žƌ ŵŽƌĞ ŽĨ ƚŚĞ ƐƚŽĐŬ ĂŶĚ Ăůů ŽĸĐĞƌƐ ĂŶĚ ĚŝƌĞĐƚŽƌƐ ;hŶůĞƐƐ ƚŚĞ ĐŽƌƉŽƌĂƟŽŶ ŝƐ ůŝƐƚĞĚ ŽŶ ĂŶLJ ŵĂũŽƌ ƐƚŽĐŬ ĞdžĐŚĂŶŐĞ͕ ŝŶ ǁŚŝĐŚ case oŶůLJ ƚŚĞ ŝĚĞŶƟƚLJ ŽĨ ƚŚĞ ĞdžĐŚĂŶŐĞ ŵƵƐƚ ďĞ ůŝƐƚĞĚͿ͘
>>Ɛ͗ /ĚĞŶƟĨLJ Ăůů ŵĞŵďĞƌƐ͕ ŵĂŶĂŐĞƌƐ͕ ƉĂƌƚŶĞƌƐ͕ ŽĸĐĞƌƐ͕ ĂŶĚ ĚŝƌĞĐƚŽƌƐ Trusts: /ĚĞŶƟĨLJ Ăůů ƚƌƵƐƚĞĞƐ ĂŶĚ ďĞŶĞĮĐŝĂƌŝĞƐ͘
KƉƟŽŶ ,ŽůĚĞƌƐ͗ /ĚĞŶƟĨLJ Ăůů ŚŽůĚĞƌƐ ŽĨ ŽƉƟŽŶƐ ŽŶ ƚŚĞ ƌĞĂů ƉƌŽƉĞƌƚLJ͘ Full Name: Address
AFFILIATED PARTIES:
/Ŷ ĂĚĚŝƟŽŶ͕ ƉůĞĂƐĞ ŝĚĞŶƟĨLJ ƚŚĞ ŶĂŵĞ ŽĨ ĞĂĐŚ Đŝǀŝů ĞŶŐŝŶĞĞƌ͕ ĂƌĐŚŝƚĞĐƚ͕ ĂŶĚ ĐŽŶƐƵůƚĂŶƚ ĨŽƌ ƚŚĞ project
Full Name: Address:
Pura Vida Recovery Services
5761 Mountain Hawk Dr. Apts 201-107, Santa Rosa, CA 95409 Alex Wignall 2901 Cleveland Ave. Suite 103, Santa Rosa, CA 95403 Ben Pahlavan 2901 Cleveland Ave. Suite 103, Santa Rosa, CA 95403 David Wignall 2901 Cleveland Ave. Suite 103, Santa Rosa, CA 95403 Attachment 1
WůĂŶŶŝŶŐ ŽŵŵŝƐƐŝŽŶ Žƌ ŽƚŚĞƌ decision-ŵĂŬŝŶŐ ďŽĚLJ ŝŶ ƚŚĞ ϭϮ ŵŽŶƚŚƐ ƉƌĞĐĞĚŝŶŐ ƚŚĞ ĚĂƚĞ LJŽƵƌ ĂƉƉůŝĐĂƟŽŶ ǁĂƐ ƐƵďŵŝƩĞĚ ƚŽ ƚŚĞ ŝƚLJ͍
տ YES տ NO
/Ĩ LJĞƐ͕ ƉůĞĂƐĞ ŝĚĞŶƟĨLJ ƚŚĞ ƐƉĞĐŝĮĐ ĞůĞĐƚĞĚ Žƌ ĂƉƉŽŝŶƚĞĚ ŽĸĐĞƌ ďLJ ŶĂŵĞ͕ ĂŶĚ ŝŶĚŝĐĂƚĞ ƚŚĞ ĂŵŽƵŶƚ ŽĨ ĂŶLJ ƐƵĐŚ ĐĂŵƉĂŝŐŶ ĐŽŶƚƌŝďƵƟŽŶ;ƐͿ͗
EĂŵĞ ŽĨ KĸĐĞƌ͗_____________________________________________________
Name of Decision-DĂŬŝŶŐ ŽĚLJ:_________________________________________
ŵŽƵŶƚ ŽĨ ŽŶƚƌŝďƵƟŽŶ͗ͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺͺ
Ϯ͘ Ž LJŽƵ Žƌ LJŽƵƌ ĐŽŵƉĂŶLJ͕ Žƌ ĂŶLJ ĂŐĞŶƚ ŽŶ ďĞŚĂůĨ ŽĨ LJŽƵ Žƌ LJŽƵƌ ĐŽŵƉĂŶLJ͕ ĂŶƟĐŝƉĂƚĞ Žƌ ƉůĂŶ ƚŽ ŵĂŬĞ ĂŶLJ ĐŽŶƚƌŝďƵƟŽŶƐ ŽĨ ŵŽƌĞ ƚŚĂŶ ΨϮϱϬ ƚŽ ĂŶLJ ĞůĞĐƚĞĚ Žƌ ĂƉƉŽŝŶƚĞĚ ŽĸĐĞƌ ŽĨ ƚŚĞ ŝƚLJ ŽƵŶĐŝů͕ WůĂŶŶŝŶŐ ŽŵŵŝƐƐŝŽŶ͕ Žƌ ŽƚŚĞƌ ĂƉƉůŝĐĂďůĞdecision-ŵĂŬŝŶŐ ďŽĚLJ ĂŌĞƌ ƚŚĞ ĚĂƚĞ ŽĨ ƚŚĞ ŝƚLJ͛Ɛ ĮŶĂů ĚĞĐŝƐŝŽŶ ŽŶ LJŽƵƌ ĂƉƉůŝĐĂƟ ŽŶ͕ Žƌ ŝŶ ƚŚĞ ϭϮ ŵŽŶƚŚƐ ĂŌĞƌ ƚŚĞ ŝƚLJ͛Ɛ ĚĞĐŝƐŝŽŶ ŽŶ ƚŚĞ ĂƉƉůŝĐĂƟŽŶ͍
տYES տNO
/Ĩ LJĞƐ͕ ƉůĞĂƐĞ ŝĚĞŶƟĨLJ ƚŚĞ ƐƉĞĐŝĮĐ ŽĸĐĞƌ ďLJ ŶĂŵĞ͗
EĂŵĞ ŽĨ KĸĐĞƌ͗ ͺͺͺ___________________________________________________
Name of Decision-DĂŬŝŶŐ ŽĚLJ:__________________________________________
NOTE͗ ŶƐǁĞƌŝŶŐ LJĞƐ ƚŽ ĞŝƚŚĞƌ ŽĨ ƚŚĞ ƚǁŽ ;ϮͿ ƋƵĞƐƟŽŶƐ ĂďŽǀĞ ĚŽĞƐ ŶŽƚ ƉƌĞĐůƵĚĞ ƚŚĞ ŝƚLJ ŽĨ ^ĂŶƚĂ ZŽƐĂ ĨƌŽŵ ĂƉƉƌŽǀŝŶŐ LJŽƵƌ ĂƉƉůŝĐĂƟŽŶ͘ /ƚ ĚŽĞƐ͕ ŚŽǁĞǀĞƌ͕ ƉƌĞĐůƵĚĞ ƚŚĞ ŝĚĞŶƟĮĞĚ ŽĸĐĞƌ;ƐͿ ĨƌŽŵ ŵĂŬŝŶŐ͕ ƉĂƌƟĐŝƉĂƟŶŐ ŝŶ͕ Žƌ ŝŶ ĂŶLJ ǁĂLJ ĂƩĞŵƉƟŶŐ ƚŽ ŝŶŇƵĞŶĐĞ ƚŚĞ ĚĞĐŝƐŝŽŶ͘ &ĂŝůŝŶŐ ƚŽ ƉƌŽǀŝĚĞ ĨƵůů ĂŶĚ ĂĐĐƵƌĂƚĞ ŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶ ŽŶ ƚŚŝƐ ĨŽƌŵ ŵĂLJ ďĞ ŐƌŽƵŶĚƐ ĨŽƌ ĚĞŶŝĂů ŽĨ LJŽƵƌ ĂƉƉůŝĐĂƟŽŶ͕ ŵĂLJ ƌĞŶĚĞƌ ĂŶ ĂƉƉƌŽǀĂů ŶƵůů ĂŶĚ ǀŽŝĚ͕ ĂŶĚ ŽƚŚĞƌ ůĞŐĂů ƉĞŶĂůƟĞƐ͘
DATE _______________________ ________________________________________ ED
K& KDWEz
________________________________________
ED
Θ d/d>
_________________________________________
^/'EdhZ
K& hd,KZ/
K&&//>
4/28/2025 Pura Vida Recovery Services
Alex Wignall, COO